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未尽早诊治胎儿窘迫致新生儿死亡,宜兴市中医院被判担责

发布时间:2019-02-10 12:28:29

未尽早诊治胎儿窘迫致新生儿死亡,宜兴市中医院被判担责

来源:中国医药法律服务网——江苏建康律师事务所


【简要案情】
原告毛琳(化名)因“孕40周,下腹痛2小时余”于2018年5月19日入被告宜兴市中医医院产科,入院诊断:1.G2POGA40W临产LOA,2.中隔子宫治疗后。原告于5月19日13:40EP助娩一男婴(下称为患儿),体重3400g,后羊水Ⅱ°,质稀,Apgar评分1分钟3分,立即予以抢救治疗,5分钟评分3分,新生儿转常州儿童医院继续治疗。患儿母亲于5月23日出院。
5月19日患儿因“生后无呼吸5分钟,复苏后4小时”入被告常州市儿童医院处,入院诊断:新生儿重度窒息,新生儿缺氧缺血性脑病。患儿入院予告病危,监测生命体征,呼吸机辅助呼吸,抗感染,维生素K1预防出血,甘露醇脱水降颅压,亚低温脑保护,多巴胺改善循环,苏打纠酸,留置胃管、补液支持等对症治疗。患儿经呼吸机辅助呼吸、抗感染、营养神经等治疗后,无明显自主呼吸,住院期间试撤呼吸机两次,均失败。查头颅CT示双侧额叶、顶叶白质内多发斑片状稍低密度影,符合HIE。因患儿病情严重,预后不明,医生建议放弃治疗,患儿于6月5日出院,出院诊断:新生儿缺氧性缺血性脑病(重度),心肌损害,先天性心脏病(动脉导管未闭),新生儿肺炎,新生儿重度窒息。出院当日患儿死亡,未行尸检。
患儿死亡后,患儿家长对医方的医疗行为提出质疑,遂至本所咨询。本所主任、医学硕士王金宝律师在阅看病历后明确认为:两医方尤其是宜兴市中医院医疗行为存在严重失误,与患儿最后死亡之间存在因果关系,且应承担较大的责任。患儿家长决定委托本所专业律师向常州市天宁区人民法院提起医疗赔偿诉讼。

【争议要点】
患方观点:医方一、医方二医疗行为存在明显过错,与患儿死亡之间存在因果关系,应承担相应责任。
医方一存在的过错:1.临产时间记录存在明显自相矛盾;产时记录确定规律宫缩开始时间为2018 年5月19日7时,毫无根据,显属不当。2.人工破膜后,未尽早诊断为羊水过少,尽早行剖宫产结束分娩。3.新生儿出生后的抢救不符合规范。4 .产妇“中隔子宫”已经宫腔镜手术切除,且已正常妊娠至足月,对于新生儿的后果没有影响。
医方二存在的过错:1.抗菌药物的使用存在不当。2.医方对患儿新生儿缺氧缺血性脑病治疗存在不当。
医方一观点:患儿死亡与其自身疾病密切相关,我院严格按照诊疗常规,并详细告知家属病情。特别是在患儿无自主呼吸时,我院医护人员立刻抢救,并详细告知家属病情,并建议患儿转至上级医院进一步诊治。患儿后于2018年6月5日死亡与我院的诊疗活动无因果关系,我院在此次诊疗过程中无过错。  
医方二观点:1.所有治疗及操作符合诊疗规范。2.患儿住院期间多次与家属沟通病情,告知患儿病情重,患儿经积极救治十余天后自主呼吸不明显,仍需呼吸机辅助呼吸,而且一直神志不清,四肢肌张力低下,提示缺氧缺血性脑病为重度,可能留有神经系统后遗症的事实,并不存在建议放弃治疗一说,后患儿父亲经与其他家属商量后表示放弃治疗,沟通详见相关沟通记录。

【鉴定意见】
在常州市天宁区人民法院组织下,经医患双方随机抽取,确定由常州市医学会为本案的首次医疗损害鉴定机构。经法院委托,2018年10月26日常州市医学会出具了常州医损鉴[2018]41号医疗损害鉴定书,鉴定意见为:医方一的诊疗行为存在一定的过错,过错行为与患儿死亡后果之间存在一定的因果关系,原因力大小为次要因素。医方二的诊疗行为无过错。
鉴定书分析说明如下:
综观医方一的诊疗行为存在以下过错: ( l )过早干预产程:第一产程又称宫颈扩张期,是指临产开始直至宫口完全扩张即开全为止,初产妇需11-12小时,第一产程分为潜伏期和活跃期,目前倾向于将宫口扩张4cm作为活跃期的起点,不主张在6cm前过多干预产程:对于第一产程出现协调性宫缩乏力者可选用人工破膜、缩宫素静滴等方法加强宫缩。本案患儿之母于2018年5月19日08:30因“孕 40 周,下腹痛2小时余”至医方一产科住院,09:45医方一对其行人工破膜,10:30予小剂量缩宫素加强宫缩处理,医方一过早干预产程。( 2 )胎心监护不到位:胎心监测是产程中极为重要的观察指标,人工破膜和缩宫素静滴后更应监测胎心变化,视情况采取相应的处理措施。依据胎心监护记录,5月19 日 13:20胎心监护提示 CSTII类,医方一未向患方告知;后续胎心监护显示不完整,不能完全排除胎儿窘迫的可能。( 3 )医方一抢救记录不够详细,不能充分说明已尽到了合理的抢救义务。

综观医方二对患儿的诊疗经过,医方二已尽到了合理的诊疗义务,诊疗行为无过错。
本案患儿2018年5月19日在医方一处出生后 1 分钟 Apgar 评分3分、5分钟 APgar 评分3分,转至医方二处诊疗,6月5日仍无明显自主呼吸、神志不清,头颅CT提示符合HIE ,放弃治疗后死亡。结合患儿产前检查正常,早期胎心记录无明显异常,出生后心率正常,但意识、呼吸、肌张力均无,且经复苏后仍未恢复,专家组考虑患儿自身存在遗传代谢性疾病的可能性较大,是导致患儿死亡的主要因素;医方一上述诊疗过错行为造成对患儿发生胎儿窘迫未能及时发现处理的可能性不能完全排除,故与患儿死亡后果之间存在一定的因果关系,原因力大小为次要因素。
原告虽对该鉴定意见不能完全认可,但经综合考虑,并未申请重新鉴定。宜兴市中医院不服该鉴定意见申请重新鉴定,但未获准许。

【一审判决】
2018年12月28日,依据常州市医学会的鉴定意见,常州市天宁区人民法院作出一审判决,判令被告宜兴市中医院承担40%赔偿责任,合计41.13万元;常州市儿童医院不承担赔偿责任。被告宜兴市中医院不服,已经向常州市中级人民法院提出上诉。
【医事法学评析】
一、宜兴市中医院产程监护存在明显过错:临产时间记录存在明显自相矛盾;产时记录确定规律宫缩开始时间为2018年5月19日7时,毫无根据,显属不当。
产时记录记载:宫缩开始时间为7时;产程进展图记载“规律宫缩开始于7时”,但记录的检查时间最早为9时30分,宫缩情况为15秒/10-15分钟。
产妇入院时间为2018年5月19日8时30分,入院记录记载“今晨06:00左右无诱因出现下腹痛,不规则”,也无7时的检查记录。
产前护理记录单记载:8时30分“宫缩不规则”,9时30分“宫缩规则:15/10-15”。
9时40分病程记录记载:患者宫口开3cm,宫缩不规则,间隔10-15分钟,持续10-15秒,强度中-弱,拟行人工破膜以加强宫缩,加速产程进展。
临产开始的标志为规律且逐渐增强的宫缩,持续约为30秒,间隙5-6分钟,同时伴有进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降,这是产科的基本知识。因此,医方产时记录将5月19日7时确定为第一产程的开始时间,显属不当,证明医方对产妇及胎儿的监护明显不力。尤其是本例产妇,因“中隔子宫”于2017年4月在医方行“宫腔镜下子宫不全纵膈切除术”,虽然不影响妊娠结局,但仍要加强孕期管理,更应严密监护产程,以保证母子平安。

二、宜兴市中医院人工破膜后,未尽早诊断为羊水过少,尽早行剖宫产结束分娩。
首先,入院记录虽然记载“无高危因素”,但入院当日B超检查示“羊水指数90,羊水透声差,内见密集光点......胎盘成熟度III级”,说明羊水明显偏少,而且提示存在羊水混浊可能;而胎盘成熟度III级,明确提示胎盘已衰老,由于钙化和纤维素沉着,使胎盘输送氧气及营养物质的能力降低,胎儿随时有危险,极易发生胎儿宫内缺氧。
其次,9时50分人工破膜记录证实,在胎头棘上2.5cm、尚未衔接的情况下,前羊水量只有10ml,明确提示存在羊水过少(根据中华医学会编着的《临床诊疗指南?妇产科学分册》第187页)。但医方并未对此结果引起任何重视,未结合B超结果进行分析研判,也未采取进一步确诊的措施,及早作出羊水过少的诊断,尽早终止妊娠。
产时记录记载的事实充分证明:胎儿娩出后,后羊水量只有300ml,符合绝对羊水过少的诊断标准(中华医学会编着的《临床诊疗指南?妇产科学分册》第187页)。而在产科超声检查规范中,“<500ml”即应诊断为“羊水过少”(中华医学会编着的《临床技术操作规范?超声医学分册》第163页)。
产科规范明确规定:存在羊水过少,对妊娠已足月、胎儿可宫外存活者,应及时终止妊娠。合并胎盘功能不良等情形,估计短时间不能结束分娩的,应采用剖宫产终止妊娠(中华医学会编着的《临床诊疗指南?妇产科学分册》第187页;第8版《妇产科学》教材第139页)。
产妇入院时已经足月妊娠;医方行人工破膜后,产程仍然没有发动,短时间内显然不可能经阴道分娩;而且胎盘已衰老,功能明显不良;因此,如果医方及时诊断为羊水过少,及时行剖宫产结束分娩,患儿的损害即完全可能得到避免。医方的这一过错,放任了产程继续进展,导致了胎儿宫内缺氧的进一步发展。至13时40分患儿出生时,后羊水已为II度浑浊,尤其是新生儿1分钟Apgar评分仅3分(呼吸-2,皮肤颜色-1,肌张力-2,喉反射-2),属于重度窒息。而8时40分开始的NST试验为反应型,胎心、胎动均正常。

常州市医学会认定“本案羊水过少诊断不成立”,明显依据不足。
三、宜兴市中医院新生儿出生后的抢救不符合规范。
新生儿出生后1分钟Apgar评分仅为3分,属于重度窒息,而且无自主呼吸,缺氧严重需要紧急抢救。
根据新生儿出生后的病程记录(15时40分的产时记录以及13时47分至16时24分的病程记录),对照新生儿窒息复苏规范(第8版《儿科学》教材第104-107页),医方的复苏抢救存在下列明显过错:
1、未在出生后30秒钟内,规范完成保暖、摆正体位、清理呼吸道、擦干全身以及刺激等初步复苏措施。尤其是未依照规范清理呼吸道。本例患儿出生后,羊水混有胎粪,为II度浑浊,且新生儿无活力,因此在婴儿呼吸前,不仅应清理口、咽、鼻的分泌物,更应采用胎粪吸引管进行气管内吸引,将胎粪吸出。患儿经复苏,未恢复自主呼吸,与呼吸道清理不当有直接关系。而且在正压通气后自主呼吸仍未建立的情况下,未再对呼吸道进行清理。
2、规范要求:正压通气需要20-25cmH2O,通气频率为40-60次/分。医方虽然持续予以正压通气,但通气指数不能证明符合规范要求。正压通气操作不符合规范,也和自主呼吸不能建立存在关系。
上述规范明确指出:窒息持续时间对婴儿预后起关键作用。因此,慢性宫内窒息、重度窒息复苏不及时或方法不当者预后可能不良。各级医院产房内需配备复苏设备,每个产妇分娩都应有掌握复苏技术的人员在场。医方在窒息复苏方面存在的过错,进一步加重了患儿病情的发展。
需要说明的是:医方在疑难病例讨论记录中,认为患儿生后自主呼吸未恢复与“先天性肺发育不良?”有关,缺乏事实根据。患儿转入常州市儿童医院后,两次彩超检查均仅显示有“肺动脉高压”,没有其他的肺部异常检查结果。而新生儿肺动脉高压本身就会因缺氧引起,缺氧导致肺泡、肺血管以及结缔组织损伤而影响肺的发育,属于发育性肺疾病的范畴。常州市儿童医院的出院记录中,也无与肺发育不良有关的诊断。

四、产妇“中隔子宫”已经宫腔镜手术切除,且已正常妊娠至足月,对于新生儿的后果没有影响。
产妇虽患有“中隔子宫”,但已于2017年4月在宜兴市中医院行“宫腔镜下子宫不全纵膈切除术”。临床研究表明:宫腔镜子宫中隔切除术后妊娠的孕妇,与正常孕妇具有相同的妊娠结局(北京妇产医院段华《中隔子宫的特点及处理》;2005年9月第25卷第9期实用妇产科杂志第520-521页)。
五、常州市儿童医院抗菌药物的使用存在不当。
患儿入院后,医方先后予头孢他啶(复达欣,入院至5月29日)以及舒普深(注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠,5月30日至出院)抗感染治疗。医方的抗感染治疗违反用药规范,存在明显过错,势必加重患儿的病情。
首先,患儿入院时没有使用抗菌药物的证据。国家卫计委制定的《抗菌药物临床应用指导原则》(2015年版)明确规定:诊断细菌、真菌或其他病原微生物感染才有应用抗菌药物的指征,凡诊断不能成立者以及病毒感染者,均无抗菌药物应用指征。同时规定有条件的医疗机构,对临床诊断为细菌性感染的患者应在开始抗菌治疗前,及时留取相应合格标本(尤其血液等无菌部位标本)送病原学检测,以尽早明确病原菌和药敏结果,并据此调整抗菌药物治疗方案。临床诊断为细菌性感染者如果无法获取标本,先给予抗菌药物经验治疗,待获知病原学检测及药敏结果后,结合先前的治疗反应调整用药方案。
本案中,患儿入院时刚刚出生数小时,无宫内已经感染的证据,当然没有立即使用抗菌药物的指征。事实上,入院后所采集的痰及血标本培养结果,均显示“未见细菌”或“非致病菌生长”。
其次,在痰及血培养结果作出后,仍然没有根据该结果调整抗菌药物治疗方案,即停用抗菌药物,而是连用至5月29日,之后又换用舒普深,但其并非药敏试验所提示的敏感药物。

再次,后期气管插管残端培养出的“表皮葡萄球菌”(5月25日)以及“阴沟肠杆菌”(6月1日),恰恰是连续多日滥用头孢他啶的不良结果。前者是广泛存在于皮肤表面的条件致病菌,随着抗生素的广泛应用,医疗技术的进步,该菌已成为免疫缺陷者医院内感染(包括伤口感染和插管感染)的常见致病菌,而且耐药现象非常严重;后者虽是肠道正常菌种之一,但可作为条件致病菌,随着头孢菌素的广泛使用,阴沟肠杆菌已成为医院感染越来越重要的病原菌,其引起的细菌感染性疾病耐药情况都非常严重。
常州市医学会认定该院无诊疗过错,明显与事实不符。

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