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仪征医院承担完全责任:腹股沟斜疝手术操作不当致精索完全离断

发布时间:2018-05-12 17:17:26

腹股沟斜疝手术操作不当致精索完全离断,

仪征医院承担完全责任

来源:中国医药法律服务网——江苏建康律师事务所

【简要案情】
患儿赵宣(化名),2013年10月24日出生,因左侧腹股沟可见一约鸽子蛋大小包块,于2016年9月28日至南京鼓楼医院集团仪征医院(以下简称为医方)就诊。医方拟“左侧腹股沟斜疝并鞘膜积液”收入院,于2016年9月30日在全麻下行左斜疝高位结扎并鞘膜积液切开术。被告病历记载:术中怀疑高位损伤左睾丸血管(内环处),因医疗条件有限,院领导经联系江苏省相关专家及南京儿童医院后,指示给予暂结束手术,告知原告家属,并立即送至南京市儿童医院继续治疗。
9月30日当日,南京市儿童医院为原告急诊全麻下行“左侧精索动静脉及输精管吻合术”,术中探查见左侧精索完全离断。手术顺利,术后给予补液支持对症治疗,定期换药,行超声检查,于2016年10月11日出院。根据住院期间及出院后B超检查结果,原告的左侧睾丸在逐渐萎缩。
患儿家长对医方的医疗行为提出质疑,遂至本所咨询。本所主任、医学硕士王金宝律师在阅看病历后明确认为:医方手术操作严重失误,致左侧精索完全离断,且与原告左侧睾丸逐渐萎缩这一损害后果之间存在直接因果关系,应承担全部责任。原告家长决定委托王金宝主任及本所孙璐律师,向仪征市人民法院提起医疗赔偿诉讼。
【争议焦点】
患方认为:医方医疗行为存在明显过错,与患儿左侧精索完全离断之间存在直接因果关系,应承担全部责任。
医方认为:我院在对患者的诊疗过程中,严格按照诊疗常规操作,诊疗操作符合规范,不存在过错行为。
【鉴定意见】
一、首次鉴定意见
受仪征市人民法院委托,扬州市医学会于2017年6月22日对本案召开了医疗损害鉴定会,并出具了鉴定意见:患儿左侧精索完全离断主要与医方手术操作有关,但医方在术前就精索损伤的可能性已充分告知,且手术过程中怀疑高位损伤左睾丸血管(内环处),及时转上级医院接受手术治疗,一定程度上对损害后果采取了积极补救措施。因此,专家组认为:患儿目前的人身损害后果与医方诊疗过错存在因果关系,原因力大小为主要因素。
二、重新鉴定意见

患方及本所代理人均对上述鉴定意见不予认可,向法院申请重新鉴定,得到准许,并在法院主持下,按照《江苏省医疗损害鉴定管理办法》的规定,抽取南通三院司法鉴定所作为重新鉴定的机构。

2018年2月11日,受仪征市人民法院委托,南通三院司法鉴定所对本案召开了医疗损害重新鉴定听证会,并于2018年3月6日出具了鉴定意见:医方对患儿的诊疗行为存在过错,该过错与患儿人身损害后果之间具有因果关系,原因力大小为完全因素。鉴定书分析认为:1、医方诊疗行为中的过错主要体现在解剖结构探查不细、手术操作错误;2、本案手术风险不高,技术难度不大,医方只要遵循操作规范,尽到注意义务,完全可以避免损害的发生;3、患儿不存在局部有组织粘连、解剖结构变异等增加手术难度或手术风险的因素存在;4、医方术后采取的补救措施,不是减轻医方责任的理由。

本所主任、医学硕士王金宝律师亲自撰写了两次医疗损害鉴定患方意见陈述,孙璐律师作为代理人参加了鉴定听证会。
【医事法律评析】
本所代理律师认为:医方医疗行为存在明显过错,与患儿左侧精索完全离断之间存在直接因果关系,是该损害后果的完全因素。具体理由如下:
一、患儿所患左侧腹股沟斜疝及鞘膜积液,系小儿外科常见疾病,有成熟稳定的手术操作规范,也有明确的手术注意事项要求。
中华医学会编着的《临床技术操作规范小儿外科学分册》在“经腹股沟疝囊高位结扎术”部分明确要求:经腹腔高位结扎手术缝合疝内环后壁时,应注意勿损伤输精管。医方应当遵循该操作规范。
二、医方术前对患方也有“损伤精索”的相关提示,更应在手术中加以注意,避免损伤。
《手术知情同意书》在第17项有下列明确的风险提示:术中损伤精索,致睾丸萎缩,丧失性功能、生育功能。
医方既然在术前有关于损伤精索的特别提示,更应在手术过程中尽到高度的注意义务,谨慎操作,避免损伤。
精索是为睾丸、附睾、输精管等提供血液供应、淋巴回流和神经支配的柔软圆索。如精索遭受外伤或手术离断,睾丸即会萎缩丧失功能,造成严重的后果和终身的缺憾。
三、患儿自身不存在难以避免会造成损伤的情形;根据手术管理规范,医方为患儿实施的手术风险不高,技术难度不大,过程复杂程度也一般,因此造成患儿左侧精索完全离断,完全系医方操作严重不当所致。
首先,患儿的损伤不属于难以避免的并发症。
所谓“难以避免的并发症”,是指病员发生了现代医学科学技术能够预见,但却不能避免和防范的不良后果。这种不良后果的发生与医护人员是否存在医疗过失无直接关系。因此,难以避免的并发症必须具有两个基本特征:其一,是发生在原有疾病之上;其二,能够预见但难以避免和防范。
手术操作中发生难以避免的并发症,往往是由于手术部位严重粘连,解剖关系不清或畸形等,导致手术操作困难,损伤周围组织。
而根据手术记录等病历资料,患儿完全不存在任何粘连、解剖结构不清或解剖结构变异等难以避免损伤,尤其是完全性离断精索的异常情形。
其次,根据《江苏省手术分级管理规范(2010版)》及《江苏省手术分级目录(2010版)》,医方为患儿实施的“左侧腹股沟斜疝高位结扎+鞘膜积液切开术”属于二级手术,手术风险不高,技术难度不大,过程复杂程度一般。只要医方遵循操作规范,尽到必要的注意义务,患儿左侧精索完全离断这一严重后果,是完全可以避免的。
因此,依据《江苏省医疗损害鉴定管理办法》所确定的医疗过错行为对患者损害后果所产生的作用,即原因力大小的划分原则,医方的过错应当是患儿损伤的完全因素,而非主要因素,更不是同等或次要因素。
四、扬州市医学会出具的鉴定意见明显依据不足。
首先,扬州市医学会鉴定书分析说明第4页最后一段写到:“患儿左侧精索完全离断主要与医方手术操作有关,但医方在术前就精索损伤的可能性已充分告知”。手术前对可能存在的风险给予患方充分的告知,这本是医方的义务,也是诊疗规范的要求,而并非医疗损害发生时的减责事由。
其次,该鉴定书分析说明中写到:“且手术过程中怀疑高位损伤左睾丸血管(内环处)”。此例中,患儿不存在任何粘连、解剖结构不清或解剖结构变异等难以避免损伤。医方的以上怀疑理由,完全不能减轻其责任,实际上应该加重医方手术过程操作不当的责任。
最后,鉴定意见认为,医方及时转院,一定程度上对损害的后果采取了积极补救措施,因此减轻了医方的责任比例。这是明显不能成立的。医方之后的补救,是因其在先过错行为而产生的必然义务,绝非减轻先前行为与损害之间因果关系的理由。

以上意见均被重新鉴定机构采纳。

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