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常州市第二人民医院赔偿42万余元:粒细胞缺乏症诊治严重不当致患者死亡

发布时间:2016-08-04 17:19:06

粒细胞缺乏症诊治严重不当致患者死亡,
常州市第二医院赔偿42万余元

来源:中国狗万总闪退_睡狗千刀万剐_狗万代理周期——江苏建康律师事务所

[简要案情]
    患者陈玲(化名;已故),女,45岁,常州市人。2015年3月22日,患者因“咽痛、右颈部疼痛2天”在当地社区医院查血常规:白细胞5.57(N:4-10);中性粒细胞计数及比率均正常。社区医院予以牛黄上清胶囊、活性银离子抗菌液治疗。
    3月26日,患者至常州市第二人民医院门诊就诊,浅表淋巴结超声检查示:双侧颈部稍大淋巴结;医方诊断为“淋巴结炎”予以头孢丙烯片(元锐)口服,辅以蓝芩口服液清热解毒,利咽消肿(注:同日患者亦在医方妇科门诊就诊,予以头孢地尼胶囊、奥硝唑胶囊口服)。
    3月29日,患者再至医方门诊就诊,查:口咽畅通,双扁桃体Ⅱ度肿大,表面充血,少许脓栓,诊断为“扁桃体炎”,在皮试后予以“舒萨林(注射用阿莫西林钠舒巴坦钠)”、“创成(硫酸依替米星注射液)”静脉滴注,辅以蒲地蓝消炎口服液。
    4月2日,患者因咽痛、高热至社区医院就诊,查血常规:白细胞计数3.25,已低于正常;中性粒细胞计数明显降低(0.8;N:2-7);中性粒细胞比率明显低于正常(24.7%;N:50-70)。社区医院予以利巴韦林、热毒宁、头孢克肟等药物治疗。
    4月4日上午,患者因咽痛不适、高热再至医方门诊就诊,查“双侧扁桃体Ⅱ度肿大,左侧为甚,表面及白色脓栓附着,间喉下会厌稍充血水肿,堵塞1/3”,诊断为“急性会厌炎、急性化脓性扁桃体炎”收住入院。入院记录记载:病程中患者伴说话含混,无明显张口受限,无呼吸不畅,无心悸胸闷,无胸痛无咯血(现病史);T39.9℃,P98次/分,R21次/分,BP100/60mmHg,两肺呼吸音稍粗,双肺未闻及明显干、湿性罗音,未闻及胸膜摩擦音(体格检查);专科检查同门诊记录;入院诊断“急性会厌炎、急性化脓性扁桃体炎”(注:未再有修正诊断)。
    入院当日,医方即予以青霉素静滴;4月5日起,开始每日甲泼尼龙激素冲击治疗,并加用头孢替安静滴;4月6日加用奥硝唑、依替米星静滴;4月7日头孢替安剂量加倍。4月6日下午医嘱行血培养,次日上午执行,4月10日结果示检出“铜绿假单胞菌”。
    病程中,医方于4月4日 22:09医嘱查胸片,但未实施。至4月7日 08:50床边胸片检查时,结果已为“双下肺弥漫性炎症,肋膈角变钝”,转入ICU后下午进行的胸片检查显示感染更为严重。入院后,医方分别于每日下午为患者使用吲哚美辛栓(直肠给药)降温。
    4月6日病程记录示:当日下午患者突发高热、心慌、胸闷气喘、呼吸窘迫,予心电监测、氧气吸入等措施,联系心内科及呼吸科进行电话会诊。
    4月7日09:05血气分析报告:Ⅰ型呼衰;09:43报告:降钙素原6.61(脓毒症:0.5-10)。4月7日上午主任查房记录示:患者心慌气促,饮食睡眠差,半卧位吸氧,血氧饱和度在70-80%,伴喉鸣音,无明显三凹征;联系多科室进行会诊。
4月7日上午多科室会诊记录示:诊断“1、重症肺炎;2、呼吸衰竭;3、粒缺;4、急性会厌炎;5、急性化脓性扁桃体炎”;建议转ICU进一步诊治。
    4月7日10:35患者转入ICU进一步诊治。虽经多措施治疗,但患者病情进行性加重。当晚19:50,患者出现心跳停止,经抢救虽心跳恢复,为123次/分,但双瞳散大,对光反射消失,血压很低。在医方告知“患者病情极度危重,预后极差,随时可能心跳再次停止”后,20:45患者自动出院,出院后不久即死亡。
    患者死亡后,家属认为医院存在医疗过错导致患者死亡,即自行向常州市天宁区人民法院提起医疗赔偿诉讼。
    诉前经法院委托,2015年7月16日常州市医学会出具了[2015]046号医疗损害鉴定书,鉴定意见为“医方在对患者的诊疗过程中存在一定的过错,过错行为与死亡后果之间存在一定的因果关系,原因力大小为次要因素”。
    家属对此鉴定意见不服,经有关人士推荐至本所咨询。本所主任、医学硕士王金宝律师经详阅病历后,明确表示常州市医学会的鉴定意见避重就轻,医院的责任应该更大,应当申请重新鉴定,并和本所曹广科律师一起,作为患方的委托代理人(王金宝律师参加省医学会鉴定;曹广科律师作为法院诉讼代理人),维护其合法权益
[诉辩意见]
    患方认为:医方存在门诊未行血常规检查,且抗菌素使用存在盲目性;对于入院时患者明确存在的粒细胞逐渐减少的病情没有引起任何重视;严重疏于对患者病情的观察,入院胸片检查医嘱未执行;针对急性会厌炎引起的呼吸困难及明显吼阻塞,没有及时行气管切开或气管插管术,进一步加重病情等等过错,且与患者死亡之间存在直接因果关系。
    医方认为:根据患者病史、症状、体征以及辅助检查,医方诊断“急性会厌炎、化脓性扁桃体炎”成立,予雾化吸入、青霉素钠等治疗符合诊疗常规;患者死亡系自身疾病所致,与医疗行为无因果关系。
[鉴定意见]
    2015年7月16日,受常州市天宁区人民法院委托,常州市医学会做出常州医损鉴[2015]046号医疗损害责任鉴定书,鉴定意见为:医方在对患者的诊疗过程中存在一定的过错,过错行为与死亡后果之间存在一定的因果关系,原因力大小为次要因素。
    鉴定书分析认为医院存在下列过错:
    1、根据患者的病史、症状体征及辅助检查,医方对其“1、急性会厌炎;2、急性化脓性扁桃体炎”入院诊断成立,予雾化吸入、青霉素钠、炎琥宁、利巴韦林、甲泼尼龙等治疗符合诊疗常规,但患者入院后未行全胸片、心电图等检查,对于患者病情评估不够;患者存在粒细胞缺乏,免疫力水平低下,导致严重感染危及生命,医方对患者病情的危重程度认识不够,对其危险性向患方告知不够,亦未及时行针对性检查且处理不到位。
    2、4月6日下午患者出现高热、心慌,胸闷气喘,呼吸窘迫,医方虽予心电监测、吸氧、物理降温及药物等治疗,但随后患者心率快、血氧饱和度低,医方未记录出入量,未及时行全胸片、血气分析及肝肾功能等相应检查及相应处理。
    3、医方未按三级查房制度进行查房。
    市级鉴定意见作出后,原告不服,向法院申请重新鉴定。
    2016年5月26日,受常州市天宁区人民法院委托,江苏省医学会做出江苏医损鉴[2015]343号医疗损害责任鉴定书,鉴定意见为:医方诊疗行为中存在的过错与患者死亡之间有一定的因果关系,其原因力为同等因素。
    鉴定书分析认为医院在诊疗过程中存在下列过错:
    1、医方对患者病情的严重性认识不够:患者自2015年3月22日因“咽痛、右颈部疼痛2天”在当地医院反复就诊,并到常州市第二人民医院2次就诊(2015年3月26日、3月29日),经抗感染等治疗,病情未能控制好转,反而有加重发展趋势:高热(4月4日T39.9℃)、白细胞和中性粒细胞急速下降(4月2日白细胞3.25*109/L、中性粒细胞0.8*109/L、4月月4日白细胞1.74*109/L,中性粒细胞0.66*109/L)。4月4日收入院后,医方未能针对患者病情反复迁延不愈,且出现严重的粒细胞下降的病程,充分认识病情的严重性和复杂性。
    2、医方对患者病情重视不够:患者4月4日入院后,诊断“急性会厌炎;急性化脓性扁桃体炎”予以雾化吸入、青霉素钠等常规抗感染治疗,未能针对患者在粒细胞缺乏、免疫力功能低下,易导致感染加重危及生命的病情特点,加大抗感染力度,并积极实施相关检查(如胸片、心电图等),加大支持治疗等措施。
    3、2015年4月6日下午患者出现高热、心慌,胸闷气喘,呼吸窘迫,医方虽予以心电监测、吸氧、物理降温及治疗,但随后患者心率快、血氧饱和度低,医方未记录出入量,未及时行全胸片、血气分析及肝肾功能等相应检查及相应处理。
    4、未落实三级查房制度。
    5、对病情的发生发展观察不细致,对病情风险交待告知不充分。
[审理结果]
    2016年7月28日,在常州市天宁区人民法院主持下,原被告双方达成如下一次性赔偿协议:被告于2016年8月28日前一次性赔偿原告421511.14元[(2015)天民初字第2178号民事调解书]。
[医事法学评析]
    在江苏省医学会进行重新鉴定时,本所两位代理人认为:医方整个医疗行为存在明显过错,且与患者病情加重直至死亡的一系列后果之间存在直接因果关系,应承担主要责任;患者的自身疾病是诱发因素。
    一、门诊未行血常规检查,且抗菌素使用存在盲目性
    3月26日及29日两次门诊就诊,在诊断有炎症的情况下,未测体温、脉搏等基本生命体征,均未行血常规等常规检查。而社区医院却每次均进行血常规检查,且检查结果对于判断患者病情具有重要意义。
    使用抗菌素之前,未依照规范进行如咽拭子采样等基本病原学检查,判断是否存在细菌感染以及具体的致病菌。舒萨林(注射用阿莫西林钠舒巴坦钠)因含β-内酰胺酶抑制剂-舒巴坦,适用于产酶耐药菌引起的感染性疾病;硫酸依替米星注射液也只用于敏感细菌所致的感染。
    二、对于入院时患者明确存在的粒细胞逐渐减少的病情没有引起任何重视,没有予以明确诊断,没有予以任何有针对性的治疗,相反却采用了可能引起粒细胞减少的药物,不断加重了患者的病情,由粒细胞减少迅速发展为粒细胞缺乏症,由入院时没有肺部感染发展为重症肺炎
    (一)患者发生粒细胞减少既与极有可能存在的病毒感染有关,也不能排除与医方门诊盲目使用抗菌药物的关系
    《内科学》教材(人民卫生出版社2013年3月第8版)“白细胞减少和粒细胞缺乏症”明确指出:病毒感染是导致中性粒细胞减少的重要非免疫学因素;青霉素类药物、吲哚美辛等解热镇痛药均可导致白细胞减少(第571页)。
    患者2015年3月22日因“咽痛、右颈部疼痛2天”在当地社区医院查血常规显示:白细胞5.57×109/L(N:4-10×109/L);中性粒细胞计数及比率均正常。3月26日、29日医方门诊就诊时,未查血常规。3月29日医方门诊再次就诊时,医方嘱连续两日使用青霉素类抗生素“舒萨林(注射用阿莫西林钠舒巴坦钠)”。4月2日,患者再至社区医院查血常规,白细胞计数已低至3.25×109/L,中性粒细胞计数明显降低(0.8×109/L;N:2-7×109/L),中性粒细胞比率明显低于正常(24.7%;N:50-70%)。
    (二)对于患者入院时明确存在的粒细胞减少病情没有引起基本注意,没有予以任何有针对性的诊断与治疗,导致出现了完全性粒细胞缺乏及重症肺炎
    中华医学会编着的《临床诊疗指南·耳鼻咽喉头颈外科分册》(人民卫生出版社2009年1月第1版第158-159页)在“第五章 血液病的咽部表现”之“第二节 粒细胞缺乏”部分指出:“本病系中性粒细胞<2×109/L或更低,甚至完全缺乏”。
    患者4月2日血常规检查白细胞计数已低至3.25×109/L,中性粒细胞计数明显降低为0.8×109/L;4月4日入院后,15:31检查白细胞计数再低至1.74×109/L,中性粒细胞计数低至0.66×109/L,甚至接近完全缺乏,应当引起高度重视,并采取相应措施。
    上述《临床诊疗指南·耳鼻咽喉头颈外科分册》对“粒细胞缺乏”规定的治疗原则为:1、去除病因或诱因;2、采取严密消毒隔离措施;3、全身支持疗法;4、控制感染 及早、联合应用有效广谱抗生素;5、促进骨髓内粒细胞生长药物的使用;6、肾上腺皮质激素 怀疑免疫因素所致白细胞减少,且一般升高白细胞药物无效者选用;7、重组人粒细胞集落刺激因子(G-CSF)、rhG-CSF或rhGM-CSF2μg/(kg·d)皮下注射,直至中性粒细胞>5×109/L后停药;8、咽峡炎治疗(复方硼砂溶液含漱;氯己定喉片含服);9、静脉输注免疫球蛋白、适当输血或粒细胞悬液。
    对照上述原则,医方对于粒细胞缺乏的诊治,显然存在下列过错:
    1、没有作出任何诊断(包括血液科会诊后),对于这样一个完全可能产生严重后果的疾病,没有引起基本的重视。
    相反,医方却在入院首次病程录记载:与入院诊断“急性会厌炎、急性化脓性扁桃体炎”应予以鉴别的疾病为“咽部角化症、扁桃体恶性肿瘤、慢性扁桃体炎以及淋巴瘤”,没有粒细胞缺乏;入院评估为“患者目前心理健康,全身情况较好……病情尚可,营养一般”。粒缺的诊断是在4月7日上午多科室会诊后才作出的,存在明显延迟。
    2、由于没有诊断,当然也就没有采取规范所要求的针对性治疗措施。
    (1)关于“去除病因或诱因”:不当使用了能引起粒细胞减少的药物。
    病毒感染及青霉素类药物的使用,应当考虑为引起粒细胞缺乏的重要因素。
    医方虽然采取了注射利巴韦林等抗病毒治疗措施,但同时连续两日使用了能引起粒细胞减少的青霉素,连续三日使用了能引起粒细胞减少的吲哚美辛,与粒细胞的进行性下降应当具有因果关系。
    (2)关于“采取严密消毒隔离措施”:始终未采取无菌隔离措施。
    医方对此没有任何医嘱,病程记录及上级医师查房记录没有任何要求,仅在4月4日 15:45护理记录记载:患者白细胞1.74×109/L,汇报医生,予保护性隔离。但如何具体实施,是否符合要求,无法判断。尤其在当日18:36复查血常规,显示中性粒细胞已降至0.49×109/L,达到了完全性缺乏时,也没有任何具体应对。而根据上述规范,此时对患者应当采取无菌隔离措施。事实是,患者转入ICU前,一直住在普通病房的九病区18床。
    (3)关于“全身支持疗法”:入院两日内未行全身支持治疗。
    入院后针对其诊断的“急性会厌炎、急性化脓性扁桃体炎”,没有提出任何与“全身支持疗法”有关的方案,首次病程记录记载的诊疗计划为“完善血常规、肝肾功能、凝血常规、胸片、心电图等检查;积极予抗感染治疗;向上级医师汇报病史”。只是在4月5日开始甲泼尼龙冲击治疗后,4月6日起加强了补液措施,并输注复方氨基酸。
    (4)关于“控制感染 及早、联合应用有效广谱抗生素”:抗生素应用存在明显不当。
    入院后,医方使用的青霉素、头孢替安、依替米星等抗生素,均是针对“急性会厌炎、急性化脓性扁桃体炎”,除头孢替安系二代头孢外,其余均为各型非限制使用的第一代药物。由于在门诊已经使用过“舒萨林(注射用阿莫西林钠舒巴坦钠)”、“创成(硫酸依替米星注射液)”,以及同样是第二代头孢的“头孢克肟”,且对于感染控制没有效果,因此即便是针对所诊断的“急性会厌炎、急性化脓性扁桃体炎”,抗生素的使用显然是不力的,更不用提用于粒细胞缺乏。奥硝唑则是用于厌氧菌感染。
    更为重要的是:医方违反了2006年《江苏省抗菌药物临床应用管理规范》的明确规定。该规定要求:有条件的医疗机构,住院病人必须在开始抗菌治疗前,先留取相应标本,立即送细菌培养,以尽早明确病原菌和药敏结果。但医方直至4月6日下午才医嘱行血培养,次日上午执行,4月10日结果示检出“铜绿假单胞菌”。
    二重真菌感染不仅与上述盲目应用抗生素及抗生素使用明显不力有关(也包括之后的不当激素冲击治疗),更是之后重症肺炎的直接病因。而入院时,患者无呼吸不畅,无心悸胸闷,双肺未闻及明显干、湿性罗音,但至4月7日 08:50床边胸片检查时,结果已为“双下肺弥漫性炎症,肋膈角变钝”,转入ICU后下午进行的胸片检查显示感染更为严重。
    (5)关于“rhG-CSF或rhGM-CSF”的应用:始终未予使用。
    重组人粒细胞集落刺激因子(G-CSF)、rhG-CSF或rhGM-CSF2μg/(kg·d)皮下注射,已被证明对于粒细胞缺乏疗效明确,但医方因未明确诊断而未予以使用,放任了病情的进一步发展。
    (6)关于“肾上腺皮质激素”的使用:甲泼尼龙冲击治疗显属错误。
    对于本案患者粒细胞缺乏,因非自身免疫性疾病所致,因此无需使用肾上腺皮质激素。
    医方使用的甲泼尼龙冲击治疗,系针对所诊断的“急性会厌炎、急性化脓性扁桃体炎”,而非粒缺。但该治疗方法不仅没有适应症,而且极易诱发感染或加重原有的感染,更会引起二重真菌感染。从该两疾病治疗的角度,尤其是急性会厌炎,可以使用其他糖皮质激素如地塞米松等,不应使用冲击治疗。
    2011年2月卫生部发布的《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》在“第一章 糖皮质激素临床应用的基本原则”部分明确指出:糖皮质激素“临床应用的随意性较大,未严格按照适应证给药的情况较为普遍,如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素,特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用”;明确规定要“严格掌握糖皮质激素治疗的适应证”,“冲击治疗适用于危重症病人的抢救,如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。”
    对照上述规定,患者显然没有激素冲击治疗的适应症。
    上述指导原则同样明确指出:糖皮质激素治疗的不良反应之一即为“诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染。”
    (7)关于其他措施:同样不符合规范。
    关于“促进骨髓内粒细胞生长药物的使用”。4月4日晚血液科会诊后,4月5日起医方加用了中成药地榆升白片升高白细胞,但疗效不明显。而且,这一类药物的疗效本身并不确切,单用不会有显效。
    此外,针对局部病变,医方仅在入院当日应用了一次复方甲硝唑漱口液,未嘱复方硼砂溶液含漱,氯己定喉片含服;未静脉输注免疫球蛋白、适当输血或粒细胞悬液。
    三、严重疏于对患者病情的观察,入院胸片检查医嘱未执行
    患者入院医嘱为“一级护理”,但4月4日入院至4月6日16:30行心电监护及氧饱和度监测前,仅有体温监测(因患者发热),均无脉搏、呼吸、血压监测,违反了护理规范。中华医学会编着的《临床诊疗指南·护理学分册》明确规定:对一级护理的患者,应根据病情需要按时测量体温、脉搏、呼吸、血压,密切观察病情变化;对二级护理的患者,应每日测量体温、脉搏、呼吸2次,注意观察病情变化;对三级护理的患者,应每日测量体温、脉搏、呼吸1次,注意观察病情变化(人民卫生出版社2008年1月第1版第4-5页);同时规定:“急性会厌炎病人护理要点”之一,即为“严密观察病情变化、神态、面色、心率、血压、呼吸、血氧饱和度,如有异常变化及时报告医生”(第438页)。
    此外,医方于4月4日 22:09医嘱查胸片,但未实施。
    四、针对急性会厌炎引起的呼吸困难及明显喉阻塞,没有及时行气管切开或气管插管术,进一步加重了病情
    省卫生厅委托编写的《医疗机构医务人员三基训练指南·耳鼻咽喉科分册》(东南大学出版社2005年5月第1版)明确规定如下:
    急性会厌炎严重者可引起吸气性呼吸困难,甚至窒息;应保持呼吸道通畅,如病人有呼吸困难,经静脉使用抗生素和糖皮质激素后症状无明显改善,应及时行气管切开或气管插管术(第57页)。
    喉阻塞若不及时救治,可窒息死亡。根据病情轻重,将喉阻塞分为4度。
    三度喉阻塞呼吸困难明显,喉喘鸣声较响,吸气性胸廓周围软组织凹陷显着,并出现缺氧症状,如烦躁不安、不易入睡、不愿进食、脉搏加快等。
    对急性喉阻塞病人,须争分夺秒,因地制宜,迅速解除呼吸困难,以免造成窒息或心力衰竭。对于由炎症引起的三度喉阻塞时间较短者,在密切观察下可积极使用药物治疗,并作好气管切开术的准备。若药物治疗未见好转,全身情况较差时,宜及早行气管切开术。(第62-64页)。
    4月6日病程记录示:当日下午患者突发高热、心慌、胸闷气喘、呼吸窘迫等呼吸困难表现,医方予心电监测、氧气吸入等措施,联系心内科及呼吸科进行电话会诊。
    4月7日上午主任查房记录示:患者心慌气促,饮食睡眠差,半卧位吸氧,血氧饱和度在70-80%,伴喉鸣音,无明显三凹征;联系多科室进行会诊。
    由上述措施可见,医方对于患者出现的明显呼吸困难以及三度喉阻塞,并没有依照上述原则在经静脉使用抗生素和糖皮质激素后症状无明显改善的情况下,及时行气管切开或气管插管术,导致患者呼吸困难症状进一步加重,必然加重患者原有病情。事实是,患者转入ICU后,三凹征明显,双肺呼吸音粗,呼气相可及明显哮鸣音,两下肺可及大量湿罗音。转入后,ICU即实施了床边气管插管术,并立即吸出大量浓痰。

    综上所述,导致患者入院后的病情加重直至最后死亡的主要因素系医方的一系列过错,而非患者自身疾病;自身疾病只是诱发因素。
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